診断書等のお申込みについて | ご利用案内 | 豊川市民病院

申し込み方法

「診断書等申込書兼引換券」に必要事項をご記入の上、2階総合受付の④文書受付にご提出してください。
患者本人以外の方が診断書等を受領される場合は、「診断書等申込書兼引換券」の委任欄に患者本人の同意が、原則必要となります。なお、別紙として「委任状」を提出いただいても結構です。
但し、次の場合に限り、患者本人の同意は不要とします。
○患者が未成年（18歳未満）で親権者が申請及び受領する場合
○患者が死亡により申請できない場合で「診断書等申込書兼引換券」の委任欄に代筆者氏名と代筆が必要な理由の記載と、代筆者の身分証明書の写しを貰った場合
（なお、診断書等の受領者が代筆者と異なる場合は、受領者の身分証明書の写しもいただきます。）
○患者が成年被後見人の場合で後見人登記された「登記事項証明書」と後見人の身分証明書の写しを貰った場合
お手持ちの診断書等の用紙がある場合は、あらかじめその用紙にも住所、氏名、性別、生年月日等をご記入の上、ご提出ください。
※お持ちいただいた用紙とは別のシステムで作成した診断書等をお渡しする場合があります。
診断書等は、診療科ごとにお申し込みが必要となります。
郵送での受け取りをご希望の場合は、返信用封筒に住所、宛名等をご記入の上、郵便料として切手（普通郵便）をご用意ください。なお、出来上がった診断書等の重量により不足料金が発生した場合、不足料金は受取人払いとさせていただきます。
電話でのお申し込みは、本人確認ができないため行っておりません。

PDFファイルをご覧になるためには、AdobeReader® が必要です。パソコンにインストールされていない方は右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

支払い方法

診断書料は、診断書等を窓口で受け取りの際にお支払いいただきます。なお、郵送で受け取りをご希望の場合は、診断書等と一緒に納入通知書を同封させていただきます。銀行等でお支払いされる場合の振込手数料は、ご負担ください。

診断書等料金

文書の種類	料金（税込）
領収証明書（12会計まで）	1,100円
領収証明書（13会計以上）	2,200円
普通診断書難病法診断書（更新）小児慢性特定疾病意見書等	2,200円
難病法診断書（新規）身体障害者診断書等	3,300円
生命保険診断書障害年金診断書自賠責診断書・明細書後遺障害診断書	4,400円

受付場所及び時間

【時間】平日8時30分から17時00分（土・日・祝及び年末年始除く）
【場所】2階総合受付 ④文書受付

その他

（1）診断書作成に要する時間

診断書等は、お渡しできるまでに3週間程度見込んでいますが、診断書等の内容等によっては3週間以上かかる場合もございます。
診断書等作成にあたり診察が必要な場合、再度ご来院いただくこともありますのであらかじめご了承ください。

（2）診断書等の受け取りの際は、出来上がりを次の時間帯に電話で確認の上、ご来院ください。

〈問い合わせ先〉
豊川市民病院医事課業務G 文書担当 0533-86-1111
平日（土・日・祝及び年末年始除く） 9時～16時30分